加入申込書(資料)請求フォーム｜建設連合・大分建設組合

下記内容をご確認の上、同意された方はフォームのご入力へおすすみ下さい。 「法人事業所(株式会社、有限会社など)の方」や「従業員5名以上の個人事業所の従業員の方」はご加入いただけません！！ 【適用除外承認を受けている・解散手続き中・休眠状態の事業所や非常勤の方の場合はご加入いただけることがございますので、その場合は直接組合窓口(TEL：097-556-6243)までお問い合わせください。】 ・加入資格を必ずご確認ください。お手続き後、第三者機関へ確認調査を依頼します。その結果、加入資格を満たしていないと判断した場合はご加入いただけませんので、ご了承ください。 ※加入資格がわかりやすいフローチャートをご参照ください。 ・資料のご請求をもって、ご加入をお約束いただくものではございません。お気軽にご請求ください。 ・資料はご請求日の翌営業日以降に送付させて頂きます。配達状況等によりお時間をいただく場合がございますので、ご了承ください。 ・お電話やメールにてご連絡させていただくことがございます。 ・加入申込(資料請求)フォームでご入力いただいた個人情報は、以下【個人情報保護方針】のようにお取り扱いします。同意の上、ご請求ください。なお、資料送付に必要な情報項目のご入力がない場合は、資料を送付することができませんのでご了承ください。 →【個人情報保護方針】

お名前※必須

フリガナ※必須 (全角カタカナ)

生年月日※必須: 年
月
日

住所※必須: 〒

※全角・半角どちらも入力できます
※住民票に記載されている住所をご入力下さい

書類送付先: 〒

※住所と同じ場合は入力不要です

日中ご連絡先※必須 (半角数字)

メールアドレス※必須

状況※必須: 一人親方個人事業所の事業主
個人事業所(従業員4名以下)の従業員

※法人事業所(従業員人数に関わらず)や従業員5名以上の個人事業所に属している従業員は加入できません。

業種※必須: 土木工事業建築工事業
大工工事業左官工事業
とび・土工工事業石工事業
屋根工事業電気工事業
管工事業タイル・れんが・ブロック工事業
鋼構造物工事業鉄筋工事業
舗装工事業しゅんせつ工事業
板金工事業ガラス工事業
塗装工事業防水工事業
内装仕上工事業機械器具設置工事業
熱絶縁工事業電気通信工事業
造園工事業さく井工事業
建具工事業水道施設工事業
消防施設工事業清掃施設工事業
解体工事業設計業
測量業地質調査業

※主として従事されている業種を1つのみ選択して下さい。

加入されるご家族のうち　「1～6歳」の人数※必須

加入されるご家族のうち　「7～18歳」の人数※必須

加入されるご家族のうち　「19～39歳」の人数※必須

加入されるご家族のうち　「40～64歳」の人数※必須

加入されるご家族のうち　「65～74歳」の人数※必須

保険料納付方法※必須: 窓口へ現金を持参
口座引落(ゆうちょ銀行)
口座引落(ゆうちょ銀行以外)

※口座引落開始はお手続きを頂いた月の2～3ヵ月後となります。それまでの保険料は窓口へ現金でご持参いただきます。

前加入健康保険の種類※必須: 市町村国保
協会けんぽ(退職で喪失する予定)
協会けんぽ(既に喪失している)
協会けんぽの任意継続(2年満了前に喪失する予定)
協会けんぽの任意継続(2年満了で喪失する予定)
協会けんぽの任意継続(既に喪失している)
他の国保組合
1年以上無保険

加入希望日: 月
日
※未定の場合は未入力で結構です

その他: ※ご一緒に加入されるご家族のうち、今現在、①0歳②18歳③39歳④64歳➄74歳　の方がいらっしゃる場合は、お誕生日月を必ずお知らせください。　(例)①7月で1歳　②8月で19歳　など

画像認証※必須