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集団健診お申込み

お申込みいただくにあたり

■お申込みの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご入力下さい。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせ下さい。

■健診日の2週間前までにお申し込み下さい。
■ご希望時間が多数の場合は先着順となり、ご希望に添えないことがございますのでご了承下さい。
■健診日が近くなりましたら問診票等が届き、ご来場時間もご案内させていただきます。

情報セキュリティの取り組みについて

このお申込みにつきましては、SSLに対応しており、ご入力内容は暗号化して送信されます。

お申込みフォーム

受診希望者お名前1 ※必須
※例:山田 太郎
受診希望者お名前2
希望健診日程 ※必須
*会場変更のお知らせ*
【9コース】11/2(土)の開催会場がコンパルホール→大分県総合社会福祉会館へ変更となりました。日程及び時間に変更はございません。
何卒よろしくお願い申し上げます。
保険証番号
ご不明な場合は空白で結構です。
大腸がん検査希望者氏名

※【1~20コース】をご希望の方
特定健診とともにオプション検査(有料)の受診が可能です。そのうち、「大腸がん検査(1,500円)」は事前申込が必要となりますので、ご希望の方は氏名をご入力下さい。
※1~55コース以外の日程で受診をご希望の方のみ         希望健診機関
※1ヶ所のみ選択して下さい。
※1~55コース以外の日程で受診をご希望の方のみ           希望受診日
(半角数字)
※希望日4ケタでご入力下さい。
(例)4月1日の場合… 0401
備考
その他お知らせ頂く事項がございましたら、ご入力下さい。
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建設連合国民健康保険組合
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建設連合・大分建設組合

●大分事務所

〒870-0916
大分県大分市高松東3丁目1番16号
TEL.097-556-6243
FAX.097-551-1742
業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

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業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

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