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建設連合国民健康保険組合<各種申請書>
保険給付出産育児一時金支給申請書 【被保険者が出産したとき】 ※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい | 申請書 | 記入例 |
葬祭費支給申請書 【被保険者が亡くなったとき】 ※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい | 申請書 | 記入例 |
傷病手当金支給申請書 【組合員が3日以上入院したとき】 ※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい | 申請書 | 記入例 |
高額療養費支給申請書 【医療費が高額になったとき】 ※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい | 申請書 | 記入例 |
所得に関する申告書 【世帯内の高校生未満の方の所得判定をするとき】 ※高額療養費、限度額適用認定時に必要です | 申告書 | 記入例 |
負傷(傷病)原因報告書 【けがをして保険給付を受けるとき】 | 報告書 | 記入例 |
限度額適用認定申請書 【病院等の支払いを負担限度額までとするとき】 ※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい | 申請書 | 記入例 |
委任状慶弔見舞金制度<各種申請書>
 | 慶弔見舞金請求書(結婚) (2019-05-01 ・ 162KB) |
| 慶弔見舞金請求書(出産) (2019-05-01 ・ 223KB) |
| 慶弔見舞金請求書(入学) (2019-05-01 ・ 176KB) |
| 慶弔見舞金請求書(入院) (2019-05-01 ・ 220KB) |
| 慶弔見舞金請求書(死亡) (2019-05-01 ・ 186KB) |
| 慶弔見舞金請求書(災害)※地震は対象外 (2019-05-01 ・ 166KB) |
