本文へ移動

様式ダウンロード

 
マイナンバー制度の導入につき、各種お手続きの際は、こちらを必ずご確認下さい。

建設連合国民健康保険組合<各種申請書>

 
各種変更
 
家族の異動届
【家族の増加・減少があったとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
届出書 記入例
変更届(住所変更・氏名変更・諸訂正)
【住所や氏名等が変わったとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
届出書 記入例
変更届(事業所・業種等の変更)
【事業所や業種等が変わったとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
届出書 記入例
 
国民健康保険被保険者脱退届
【組合員が建設連合国保をやめるとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
 
届出書 記入例
 
保険給付
 
出産育児一時金支給申請書
【被保険者が出産したとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
申請書  記入例
葬祭費支給申請書
【被保険者が亡くなったとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
申請書 記入例
傷病手当金請求書
【組合員が3日以上入院したとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
請求書 記入例
国民健康保険高額療養費支給申請書
【医療費が高額になったとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
申請書 記入例
所得に関する申告書
【世帯内の高校生未満の方の所得判定をするとき】
※高額療養費、限度額適用認定時に必要です
申告書 記入例
 
負傷(傷病)原因報告書
【けがをして保険給付を受けるとき】
 
報告書 記入例 
国民健康保険限度額適用認定申請書
【病院等の支払いを負担限度額までとするとき】
※届出に必要な添付書類はこちらでご確認下さい
申請書 記入例 
保険事業
 
インフルエンザ予防接種補助金申請書
【インフルエンザ予防接種を受けたとき】
※届出に必要な添付書類はこちら でご確認下さい
申請書   記入例
健康診断結果登録シート
【40歳以上の方が特定健診項目を含む人間ドック等を受けたとき】
シート  
委任状
 
委任状
【組合員の代理人がマイナンバーに関係する手続きをするとき】
委任状  記入例

慶弔見舞金制度<各種申請書>

建設連合国民健康保険組合
加入申込書(資料)について
請求フォームはこちら
建設連合・大分建設組合

●大分事務所

〒870-0916
大分県大分市高松東3丁目1番16号
TEL.097-556-6243
FAX.097-551-1742
業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

●別府事務所

〒874-0943
大分県別府市楠町7番29号
(協栄コート2階)
TEL.0977-25-1834
FAX.0977-25-1854
業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

0
4
2
1
9
7
TOPへ戻る