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加入申込書(資料)請求フォーム

加入申込書(資料)請求

下記内容をご確認の上、同意された方はフォームのご入力へおすすみ下さい。

 
加入資格を必ずご確認下さい。お手続き後、第三者機関へ確認調査を依頼します。その結果、加入資格を満たしていないと判断した場合はご加入頂けませんので、ご了承下さい。
 
※加入資格がわかりやすいフローチャートをご参照下さい。
 

・加入申込書のご請求をもって、ご加入をお約束いただくものではございません。お気軽にご請求下さい。
 
・加入申込書等ご請求日の翌営業日以降に送付させて頂きます。配達状況等によりお時間を頂く場合がございますので、ご了承下さい。
・お電話やメールにてご連絡させて頂くことがございます。
 
・加入申込(資料請求)フォームでご入力いただいた個人情報は、以下【個人情報保護方針】のようにお取り扱いします。同意の上、ご請求下さい。なお、資料送付に必要な情報項目のご入力がない場合は、資料を送付することができませんのでご了承下さい。
 
お名前 ※必須
フリガナ ※必須
(カタカナ)
生年月日 ※必須
   
住所 ※必須
 

※全角・半角どちらも入力できます
※住民票に記載されている住所をご入力下さい
書類送付先
 

※住所と同じ場合は入力不要です
日中ご連絡先 ※必須
(半角数字)
メールアドレス ※必須
状況 ※必須

※法人事業所(従業員人数に関わらず)や従業員5名以上の個人事業所に属している従業員は加入できません。
業種 ※必須

※主として従事されている業種を1つのみ選択して下さい。
ご一緒に加入される    ご家族の人数 ※必須
上記人数のうち40~64歳のご家族の人数
保険料納付方法 ※必須

※口座引落開始はお手続きを頂いた月の2~3ヵ月後となります。それまでの保険料は窓口へ現金でご持参いただきます。
前加入健康保険の種類 ※必須
加入希望日
  
※未定の場合は未入力で結構です
その他

※ご一緒に加入されるご家族のうち、①0歳児の方②39歳の方③64歳の方④74歳の方がいらっしゃる場合は、お誕生日月を必ずお知らせください。 (例)①7月で1歳 ②8月で40歳 ③9月で65歳 ④10月で75歳 など
画像認証 
建設連合国民健康保険組合
加入申込書(資料)について
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建設連合・大分建設組合

●大分事務所

〒870-0916
大分県大分市高松東3丁目1番16号
TEL.097-556-6243
FAX.097-551-1742
業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

●別府事務所

〒874-0943
大分県別府市楠町7番29号
(協栄コート2階)
TEL.0977-25-1834
FAX.0977-25-1854
業務時間9:00~17:30
【土日祝日休業】

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